いつも当院のブログをお読みいただき、ありがとうございます。

本日は、腎臓病の治療において非常に重要でありながら、患者さんにとっては少し受け入れがたい「ある現象」についてお話しします。それは、腎臓を守るためのお薬（腎保護薬）を飲み始めた直後に、一時的に腎機能の数値が下がってしまう「initial dip（イニシャル・ディップ）」と呼ばれる現象です。

「腎臓を良くするための薬なのに、どうして数値が悪くなるの？」と不安に思われるのは当然のことです。今回は、このイニシャル・ディップの仕組みや、長期的な治療の目標、そして当院が患者さんとどのようにこの課題に向き合っているかについて、詳しく、そしてわかりやすく解説いたします。

腎保護薬とはなにか？

まず、私たちが「腎保護薬」と呼んでいるお薬について整理しましょう。

これらの薬は、蛋白尿が出ている方、糖尿病や心不全を合併している慢性腎臓病（CKD）の方、あるいは多発性嚢胞腎（PKD）などの特定の病態を持つ方に対して、腎臓を長持ちさせるために処方されます。

現在、いくつかの種類があり、それぞれ得意な働き（作用）が異なります。代表的なものを詳しく解説します。

1. ACE阻害薬・ARB（血圧のお薬）

• 作用（働き）： 元々は高血圧の治療薬ですが、腎臓を保護する「基本のキ」となるお薬です。腎臓のろ過装置（糸球体）の「出口の血管」を少し広げてあげることで、糸球体にかかっていた過剰な圧力を逃がし、尿に漏れ出るタンパク質（尿蛋白）を減らします。

• 副作用・注意点： 血液中のカリウムというミネラルが高くなりやすいため、定期的な採血でチェックします。また、血圧が下がりすぎてふらつくことがあります。ACE阻害薬特有の副作用として「空咳（コンコンという乾いた咳）」が出ることがあります。

2. SGLT-2阻害薬（もともとは糖尿病のお薬）

• 作用（働き）： 血液中の余分な糖分を尿と一緒に体の外へ捨てるお薬ですが、近年、腎臓や心臓を強力に保護することが証明され、糖尿病がない腎臓病の方にも使われるようになりました。腎臓の「入り口の血管」を適度に引き締めることで、腎臓の働きすぎ（過剰ろ過）を防ぎ、エンジンを休ませる効果があります。

• 副作用・注意点： 糖分を尿に出すため、尿道や陰部に細菌が繁殖しやすくなり、尿路感染症や膀胱炎のリスクが少し上がります。また、尿量が増えるため「脱水」への注意と、こまめな水分補給が必要です。

3. MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）

• 作用（働き）： 腎臓に炎症を起こしたり、腎臓を硬くしてしまう（線維化）原因となる「アルドステロン」という悪玉ホルモンの働きをブロックします。最近では、糖尿病に伴う腎臓病（糖尿病性腎症）に特化した新しいタイプのお薬も登場し、注目を集めています。

• 副作用・注意点： こちらもACE阻害薬やARBと同様に、血液中のカリウム値が上がりやすくなる（高カリウム血症）ため、お薬の量の調整や食事指導（生野菜や果物を摂りすぎないなど）とセットで治療を行います。

4. ARNI（サクビトリルバルサルタン など）

• 作用（働き）： 主に心不全の特効薬として使用されますが、優れた腎保護効果も併せ持っています。血管を広げて尿を出させる「良いホルモン」を長持ちさせつつ、血圧を上げる「悪いホルモン」をブロックする、一石二鳥の画期的なお薬です。最新の研究では、患者さんの年齢や性別などの背景を問わず、一貫して腎機能の低下を抑える効果が報告されています。

• 副作用・注意点： 血圧を下げる効果が強いため、飲み始めの「血圧の下がりすぎ（低血圧）」に注意が必要です。

5. バソプレシンV2受容体拮抗薬（サムスカ など）

• 作用（働き）： 「多発性嚢胞腎（PKD）」という、遺伝的に腎臓に水がたまる袋（嚢胞）がたくさんできてしまう病気に対して、その進行（袋が大きくなること）を抑える特別なお薬です。

• 副作用・注意点： 水分を体内に留めるホルモンの働きを抑えるため、尿の量が非常に増えます（多尿・頻尿）。脱水や血液中のナトリウム濃度が高くなるのを防ぐため、医師の指示に従って「意図的にたくさんの水を飲む」ことが絶対に必要となります。

6. 【今後期待される新薬】ASI（アルドステロン合成酵素阻害薬）

• 作用（働き）： 腎臓を痛めつける悪玉ホルモン（アルドステロン）の「働きをブロック」するだけでなく、「作られること自体を元から断つ」という新しいメカニズムのお薬です。現在開発が進められており、今後の高血圧治療の新たな切り札として期待されています。

これらのお薬に共通する最大の目的は、「eGFR slope（腎機能低下のカーブ）を緩やかにすること」です。腎臓の機能（eGFR）が年齢とともに下がっていくスピードにブレーキをかけ、長持ちさせることが最大のミッションとなります。

initial dip（イニシャル・ディップ）とは？

では、本題に入りましょう。

上記でご紹介した優れた腎保護薬（特にACE阻害薬/ARBやSGLT-2阻害薬など）は、飲み始めの数週間から数ヶ月の間に、一時的に腎機能（eGFR）の数値が低下することがよくあります。これを「initial dip（または drop）」と呼びます。

なぜこのようなことが起きるのでしょうか？

腎臓が悪くなっているとき、腎臓の中の細い血管（糸球体）は、無理をして高い圧力をかけ、必死に老廃物をろ過しようとしています（糸球体内高圧）。腎保護薬は、この「無理な圧力」を取り除き、腎臓を休ませてあげる働きをします。その結果、一時的にろ過の量（eGFR）が減ってしまうのです。例えるなら、「全力疾走して無理をしている腎臓のペースを落とし、長距離を走れるように休ませてあげた結果、一時的にスピードが落ちる」ようなイメージです。

これまでのガイドラインでは、ARBなどの血圧薬を開始した際、「eGFRの低下が30%未満であれば許容範囲内（大丈夫）」とされ、私たちもそのように患者さんに情報提供してきました。

本当に30%下がっても大丈夫なのか？

しかし、近年の研究により新たな知見が示されています。「過度なイニシャル・ディップが生じた場合、かえって将来の腎機能悪化につながる可能性がある」ということがわかってきたのです。最近の解析では、「適切なeGFRの低下は、3ヶ月で13%以内、あるいは1ヶ月で21%以内に留めるべき」という報告も出ています。単に「下がっても大丈夫」と放置するのではなく、下がり幅を慎重に見極める細やかな管理が必要とされています。

eGFR slopeを緩やかにすることが目標

ここで、「ウサギとカメ」のお話を思い浮かべてみてください。

薬を飲まずに無理をして高いろ過量を保っている状態は「ウサギ」です。最初は数値が高く見えますが、腎臓への負担が大きいため、ある時期から急激に腎機能が低下（失速）してしまいます。

一方、腎保護薬を飲んでイニシャル・ディップを起こした状態は「カメ」です。最初は数値が下がって遅れをとったように見えますが、腎臓が守られているため、その後の低下スピードは非常に緩やかになります。

この「ウサギ」と「カメ」の差がはっきりとグラフに表れてくるのは、腎保護薬の投与を開始してからおよそ1年程度経過した頃です。長い目で見れば、カメ（薬を飲んで腎臓を休ませた方）が圧倒的に有利になるのです。

どうしても患者さんには良いイメージがない

理屈は上記の通りなのですが、実際の診療の現場では、大きなジレンマがあります。

医師：「このお薬を飲むと、最初は腎臓の数値が少し下がりますが、将来のために飲みましょう。」

患者さん：「えっ、腎臓の数値が下がるんですか？ 副作用もあるみたいだし、それならちょっと飲みたくないです……。」

当然の反応だと思います。良くなるために通院しているのに、薬のせいで数値が悪くなると言われれば、不安になるのは当たり前です。

以前、私が大学病院で診療していた頃は、ある意味で「これは想定の範囲内ですから、このまま続けてください」と、医師主導の強気な説明で治療を推し進めることができました。しかし、地域に根ざしたクリニックを開業し、より患者さんの生活に近い距離で診療を行うようになると、そのような一方的な説明ではいけないと強く感じるようになりました。

現在の当院のスタンスは、「患者さんの不安にしっかりと寄り添い、できる限りご希望に沿って対応する」ことです。無理強いは決してしません。その上で、なぜこの治療が必要なのか、その妥当性と将来のメリットを、時間をかけて丁寧に説明させていただくよう努めています。

時間経過がそれを証明するが、年単位での検証となる

腎保護薬の本当の価値を実感していただくには、どうしても「時間」がかかります。

お薬を開始して数ヶ月は、数値が下がったり横ばいだったりと、良い変化を実感しにくい時期が続きます。また、そもそもこのようなお薬が必要な患者さんは、もともと腎機能の低下スピードが比較的早い方々です。その「早い低下スピード」が「緩やかになったね」と確認できるまでには、数ヶ月ではなく、1年、2年という年単位の経過を見る必要があります。

結果が出るまで時間がかかるからこそ、途中で不安になって治療をやめてしまわないよう、私たちがしっかりとサポートする必要があります。

当院ではeGFR slopeを作成し、患者さんとともに歩んでいく

このイニシャル・ディップの不安を乗り越え、副作用に注意しながら長期的な治療を成功させるため、当院では以下の取り組みを行っています。

• より早期からの介入と投与

  腎機能が大きく低下してからではなく、早期に治療を開始することで、糸球体への圧力の変化が少なく済み、結果としてお薬を飲み始めた時の急激な数値の低下（イニシャル・ディップ）も小さく抑えることができます。

• eGFR slope（グラフ）の作成

  ご自身の腎機能の推移を、ただの数字の羅列ではなく「グラフ」にしてお見せしています。視覚的に確認することで、「最初は少し下がったけれど、そのあとはしっかり横ばいをキープできている」ということが一目でわかります。1年よりも2年、2年よりも3年と、データを蓄積していくことで、治療の効果をご自身で実感し、深く理解していただくことができます。

可能な限り自分の腎臓で生涯を全うしてもらいたい

慢性腎臓病の治療は、短い期間で終わるものではありません。長年にわたり、生活習慣と向き合いながら、お薬とうまく付き合っていく必要があります。

当院の最大の目標は、「透析にならない腎臓づくりをめざして」、患者さんが末永く、ご自身の腎臓で生涯を全うできるように全力でサポートすることです。

最初は数値の低下や副作用の心配で不安なこともあるかもしれませんが、数値の波に一喜一憂するのではなく、長い目で見た「腎臓の寿命」を延ばすために、ぜひ私たちと一緒に治療を歩んでいきましょう。どんな小さな不安でも、いつでも診察室でお気軽にご相談ください。

【参考文献】

• J Am Heart Assoc. 2026; 15: e047533.

• Lancet Diabetis Endocrinol. 2019; 7: 845-854.

• J Hypertens. 2019; 37: 2307-2324.

• J Am Soc Nephrol. 2024; 35: 1402-1401.